Aanmeldingsformulier - Glas-in-lood Depot Limburg

Aanmeldingsformulier


Gegevens van het GEBOUW waaruit glas-in-lood wordt verwijderd
Naam gebouw:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Bescherming:
Monumentnummer (indien van toepassing):

Gegevens van EIGENAAR die het glas-in-lood aanbiedt
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:

Gegevens van CONTACTPERSOON (indien niet de eigenaar)
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:
Functie:

Gegevens over GLAS-IN-LOOD dat voor herbestemming/opslag wordt aangeboden
Aantal glaspanelen:
Afmetingen (totale oppervlak):
Kunstenaar/ontwerper (indien bekend):
Glazenier/maker (indien bekend):
Jaar van vervaardiging (indien bekend):
Komt het glas-in-loodpaneel voor in de inventarisatie?	Ja Nee
Zijn er foto's beschikbaar?	Ja Nee
Hoe worden deze foto's toegestuurd?	Met dit formulier Per post
Kies hier de foto's die toegestuurd worden.
Zijn er beschrijvingen beschikbaar?	Ja Nee
Hoe worden deze beschrijvingen toegestuurd?	Met dit formulier Per post
Kies hier de beschrijvingen die toegestuurd worden.
Bevindt het glas-in-lood zich nog in de gevelopening?	Ja Nee

VERGUNNINGEN
Is voor het verwijderen van het glas-in-lood vergunning vereist?	Ja Nee
Zo ja, beschikt u over de vereiste vergunning(en)?	Ja Nee Niet van toepassing
Zo nee, verwacht u dat de vereiste vergunning(en) worden verleend?	Ja Nee Niet van toepassing

PROCEDURE
Zorgt u zelf voor het uitnemen van het glas-in-lood?	Ja Nee
Zorgt u zelf voor het transport van het glas-in-lood?	Ja Nee
Wanneer wilt u het glas-in-lood (laten) bezorgen bij Glas-in-lood Depot Limburg?
Wenst u vooraf advies door Glas-in-lood Depot Limburg?	Ja Nee

HERBESTEMMING
Stelt u voorwaarden aan herplaatsing?	Ja Nee
Zo ja, welke zijn die voorwaarden?
Wenst u bij herbestemming een vergoeding voor het glas-in-lood?	Ja Nee
Zo ja, aan welk bedrag denkt u?

VERZEKERING
Is het glas-in-lood momenteel verzekerd?	Ja Nee
Zo ja, wordt de verzekering gehandhaafd tijdens de opslag in het depot?	Ja Nee Niet van toepassing

OVERIG
Vragen, opmerkingen, toelichtingen en dergelijke kunt u desgewenst hier opnemen:

Vul de aangegeven ANTI SPAM code in:

Gegevens van het GEBOUW waaruit glas-in-lood wordt verwijderd

Gegevens van EIGENAAR die het glas-in-lood aanbiedt

Gegevens van CONTACTPERSOON (indien niet de eigenaar)

Gegevens over GLAS-IN-LOOD dat voor herbestemming/opslag wordt aangeboden

VERGUNNINGEN

PROCEDURE

HERBESTEMMING

VERZEKERING

OVERIG